Kamu Hastane Birliği ve yönetimi

Mersin Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreteri Dr. Yavuz Gözükara ve çalışma arkadaşları benim bu köşede yazdıklarımı çok iyi okuyor ve biliyorlar.

AMA OKUMAZ, BİLMEZ, DUYMAZ GÖRÜNÜYORLAR (!)

Ama ne hikmet ise, hastanelerde yönetimsel, vatandaş memnuniyetini düşünen, Hastanelerin gelişimi açısından bir yenileşme görülmüyor.

Buralarda uzman sıfatı ile yâda müdür sıfatı ile müdür yardımcısı sıfatı ile (kısacası idareci) sözleşme imzalanarak yol yürüdükleri insanların çoğu sözde yüksek tahsilli. (Başka branşta olup, Açık öğretimi sonradan bitirip fakülte mezunu olanlar da var)

Hiç birisi, başında bulunduğu kurumun daha ileri bir seviyeye, hizmetin daha kaliteli olmasına, verimin daha iyi olmasına özen gösterdiği yok.

Oysa buralar döner sermayeli birer işletme.

Başında bulundukları döner sermayeli işletmelerin mali durumlarını incelemek, analiz etmek, Döner sermayeli işletmelerin finansal risklerini belirlemek ve raporlamak, Döner sermayeli işletmelerin mali durumlarına ilişkin risk alanlarını iyileştirmek amacıyla önerilerde bulunmak bunların asli görevi olması gerekir.

Lafla değil, icraatla tabi.

Döner sermayeli işletmeler olan Hastaneler ve sağlık kuruluşlarında finansal riskler vardır.

Bu yüzden bu kuruluşlar riskine göre kendi aralarında derecelendirilir.

Birinci derece,Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oranı 2 ve üzeri olan kurumlardır.

İkinci derece, Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oranı 1,5 ile 2 arası olan kurumlardır.

Üçüncü derece, Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oranı 1 ile 1,5 arası olan kurumlardır.

Dördüncü derece, Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oranı 0,5 ile 1 arası olan kurumlardır.

Beşinci derece, Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oranı 0,5 ve altı olan kurumlardır.

Ancak bu oranlardan ve bu derecelendirmelerden bir haber olan yöneticiler ve idarecilerin, devlete yapacağı, üreteceği, vereceği bir şey yok.

Sadece, oturdukları yerden, mevcut olan kaynaktan, devletten alıyorlar.

Devlete kendinden, bilgi ve becerisinden veren yok!

Eğer bu idareciler, yeterli bilgi ve birikimi olan, donanımı olan kişiler olmuş olsa, Sık sık, başında bulundukları kurumlarda, Mali tablolar üzerinden günlük takip edilen işletmelerden yüksek risk derecesine sahip olanların yöneticileri ile birlikte mali analiz toplantıları gerçekleştirirler.

Bu toplantılarda kurumların hizmet üretim performansı (göstergeleri) ile gelir ve gider gerçekleşmelerinin yıllar itibariyle değişim seyri inceler aynı role sahip benzer özellik arz eden kurumlarla mukayeseli analize tabi tutarlar.

Hani nerede?

Var mı, böyle çalışan?

Kâğıt üstünde değil.

İcraat olarak çalışandan bahsediyorum.

Çoğunluğu kurumun hizmet üretim performansını bile değerlendirmekten aciz.

Örneğin, Yatak başına düşen uzman hekim, ebe-hemşire, diğer sağlık personeli ve GİHS personel sayılarını, Klinisyen Uzman başına düşen günlük muayene sayısını, Cerrah başına düşen günlük ağırlıklı ameliyat sayısını, Ameliyat masası başına düşen günlük ameliyat sayısını, Toplam ağırlıklı ameliyat sayısını, Yatan hasta oranını, Yatak işgal oranı, Yatak devir hızı, Hasta ortalama kalış gün sayısını,  Acil muayene oranı, acil sevk oranı vb…

Bu gibi hususlarda hangisinin, ne kadar bilgisi var, ne biliyor, bu hususlarda iyileşme için fikir beyan ediyor mu, yönetime herhangi bir öneri sunuyor mu?

Bunların çoğunluğu, yine, kurumun mali performansını değerlendirmekten aciz…

Başında bulunduğu Kurumla ilgili olarak, Net Borcun aylık ortalama hizmet tahakkuk gelirine oranı, Hizmet tahakkuk gelirinin gideri karşılama oranı, Tahakkuk / Tahsilat Oranı, Bütçe Gerçekleşme Oranları, Cari Oran ve Likidite Oranları, Her bir gider kaleminin toplam gidere ve hizmet tahakkuk gelirine oranları, Yatan hasta başına ilaç ve medikal malzeme tüketimleri, Yıllık Laboratuar ve görüntüleme giderleri (hizmet alım dâhil), Ek Ödeme Dağıtım Oranı, D.S. Kaynaklı 4-B li Personel Yükü, Metre Kare Başına Elektrik, Su ve Yakıt Tüketimleri vb. gibi hususlarda ne gibi iyileştirme çalışma içindeler?

Yâda bu hususlarda ne gibi çalışmalar yapıyorlar?

Örneğin, bunların içinde finansal risklerin ortadan kaldırılıp, mali açıdan sürdürülebilirliğin sağlanması için kaynakların daha etkin ve verimli kullanılmasını sağlamak amacıyla her kuruma özel Finansal Eylem Planları (FEP) hazırlayan birileri var mı?

Kâğıt üzerinde hazırlanan FEP’ lerin ilgili birimlere gönderilmesi yeterli değil.

Ciddi şekilde hazırlanacak olan Finansal Eylem Planında yer alan hususların takibi dönemsel gerçekleşmelerle izlenmelidir.

Sağlık hizmeti ulvi, ulvi olduğu kadar da kutsi bir hizmettir.

O nedenle, burada çalışan uzman ve idarecilerin hepsinin, bu benim görevim, işim değil demeden, İnsan odaklı sağlık hizmeti sunumunu hareket merkezi olarak ele alıp;

Sağlık Hizmetlerinde Finansal Yönetim ve Kaynak Kullanımı Noktasında Zihniyet Değişimine yardımcı olmak, Olması gerekeni kısıtlamak yerine, kamu kaynaklarının etkin, verimli ve yerinde kullanımını sağlamak noktasında farkındalık oluşturmak, Kaliteli ve sürdürülebilir sağlık hizmeti sunumunun gelir-gider dengesi gözetilerek yürütülmesine vurgu yapması ve buna uygun çalışması lazımdır.

Başında bulunduğunuz ve görev yaptığınız Sağlık kuruluşları birer işletmedir.

Bu işletmelerde hizmet maliyet dengesi ve gelir gider oluşturulurken dikkat edilmesi gereken hususlar vardır.

Bu hususlar, düzgün bir işletmecilik anlayışı ile ortaya çıkar.

İşletme: İnsan ihtiyaçlarını karşılamak için mal ve hizmet üreten organizasyonlardır.

Gerek özel sağlık kuruluşları ve Üniversite hastaneleri gerekse Sağlık Bakanlığı hastaneleri birer sağlık işletmesidir.

Kamu sağlık işletmelerini özel sağlık işletmelerinden ayıran en önemli özelliklerden biri, kar amacı gütmemesidir.

Bir işletme için de Muhasebe çok önemlidir.

Muhasebe: İşletmelerin dilidir.

Bir işletmenin mali performansı ve mali yapısı ancak sağlıklı muhasebe işlemleri sonucu oluşan mali tablolar ile değerlendirilebilir.

Dolayısı ile gelir ve gideri oluşturan tüm kalemler ilgili hesap koduna uygun olarak doğru bir şekilde ve zamanında kayıt altına alınması gerekir.

Sizin için günlük, haftalık, aylık, yıllık bütçe söz konusudur.

Bütçe: Bir mali yılda gelir ve gider tahminlerinin yapıldığı mali tablolardır.

Bütçenin kendini oluştururken fonksiyonları göz önüne alacaksınız. Bunlar, Yönetim fonksiyonu, Kontrol fonksiyonu, Planlama fonksiyonu’dur.

Ve Bütçede temel ilke, gelir ve giderin denk olmasıdır.

En önemli olay, Gelir Gider Dengesidir. 

Finansal Sürdürülebilirlik İçin Temel İlkedir.

Bu dengenin sağlanması, mali sorunların sağlıklı tespit edilmesi ve alınacak tedbirlerle çözülmesi ile mümkün olur.

En basit olay, Bakın Taşeron işçilerin maaşları gününde ödenemiyor, Döner sermaye ek ödemeleri gününde ödenemiyor… Eğer bu dengeli çalışma sergileniyor alsa, bu aksamalar olur mu?

Sağlık hizmetlerinde Kalite ve finansal denge birlikte yürümesi gereken hususlardır. Birbirinden ayrılmaz ikilidir.

Sağlık Hizmeti Dengesinin sağlanması için, Vatandaşın sağlık hizmetine eşit biçimde erişmelerini gaye edinen “insan odaklı” bir yaklaşımın olması, o yörenin sosyoekonomik durumuna uygun yapısal, planlı ve sürdürülebilir bir sistemi oturtmanız lazım.

Eğer kaliteli bir sağlık hizmeti sunmaksa amaç, o zaman sağlık Göstergelerinin İyileşmesi gerekir.

Bu arada Vatandaşı Finansal Riskten Korumalısınız ve Vatandaş Memnuniyetine bakmalısınız.

Eğer kuruma gelir oluşturacaksanız dikkat etmeniz gereken hususlar var.

İşletmenin üretim faktörlerinin tamamı verimli, etkin ve ekonomik kullanılmalısınız.

Sağlıklı bir hastane bilgi sistemi olmalı ve hastaya sunulan tüm hizmetler ile kullanılan tüm ilaç ve malzemeler eksiksiz bir şekilde sisteme kayıt edilmesini sağlamalısınız.

Faturalandırma süreçleri iyi yönetilmeli ve herhangi bir kaçağa veya yersiz ücretlendirmeye mahal vermeyecek şekilde hastane otomasyon sistemini iyi işletmelisiniz.

Hastanenin rolüne göre varsa tıbbi cihaz, donanım ve personel ihtiyaçları karşılanmalı, Hizmete talep ve ihtiyaç varsa iyi bir etkinlik analizi ile ilave ünite veya birimler açılmalı, Kaynak israfına yol açabilecek gereksiz yapılan tedavi, tetkik-tahlil istemlerinin ve ilaç-malzeme kullanımlarının gelir değil gider artışına neden olduğu unutulmamalı bu hususlara çok dikkat edilmelidir.

Ayrıca, Tetkik ve tahlil istemlerinde hasta memnuniyeti sağlamak için suni talep oluşturulmamalı, Paket fiyatların maliyetleri karşılayıp karşılamadığı kontrol edilerek fiyat iyileştirmeleri için gerekli girişimler yapılmalı, Hizmet üretimi dışında kuruma gelir kaynağı oluşturabilecek diğer faktörlerden azami ölçüde faydalanılmalıdır.

Bu hususlarda bilinçli, bilgili çalışan, fikir üreten, gelişim için çalışan aranızda kaç kişi var?

Yine çok dikkat edilmesi gereken başlıca husus, kurumun giderlerine titizlikle dikkat edilmesidir.

Bunun için, gelir gider dengesi aylık periyotlarla kontrol edilmeli, Nakit akışının seyri sıkı takip edilmeli, Gelirin üzerinde gider yapılmamaya özen gösterilmeli, Yatırım planlamaları sağlıklı yapılmalı ve verimlilik analizleri yapılmadan yeni üniteler açılmamalı, Yatırım harcamaları için döner sermaye kaynaklarının yanında genel bütçe imkânlarının da kullanılabileceği unutulmamalı, Tıbbi Hizmet alımlarında maliyet bileşenleri de dikkate alınarak yaklaşık maliyet hesaplanmalı, İşletmeler tıbbi hizmet alımlarında kendi personel ve cihaz kaynaklarını da göz önünde bulundurmalı, İhtiyaçlar sağlıklı belirlenmeli ve ihtiyaç fazlası alım yapılmamalı, Cihaz, ilaç, medikal ve lab. kit ihtiyaçlarının belirlenmesinde hastane hizmet rolü ile hekim sirkülasyonu dikkate alınmalı, Harcamaların ve tüketimlerin gerekliliği araştırılmalı, Satın alma ve tedarik süreçleri ile stoklar iyi yönetilmeli, Stoklarda atıl bulunan malzemelerin işletme için kaynak değil gider olduğu bilinmeli, İşletme bünyesinde elektrik, su, yakacak, taşıma, ulaştırma-haberleşme ve kırtasiye gibi giderler kontrol edilmeli, azami miktarda tasarruf tedbirleri alınmalıdır.

Bakın bakalım, bu giderler ile ilgili akılcı, üretken çalışan kaç kişi var?

Başında bulunduğunuz kurum, aynı zamanda bir işletme. O işletmede stratejik hedefleriniz olmalı.

Bu hedefler; İnsan odaklı sağlık hizmeti sunumundan taviz vermemek, Sağlık Hizmetlerinde Finansal Yönetim ve Kaynak Kullanımı Noktasında Zihniyet Değişimine Yardımcı Olmak, Olması gerekeni kısıtlamak yerine, kamu kaynaklarının etkin, verimli ve yerinde kullanımını sağlamak noktasında farkındalık oluşturmak, Kaliteli ve sürdürülebilir sağlık hizmeti sunumunun gelir-gider dengesi gözetilerek yürütülmesini sağlamak olmalı.

Bakın bakalım, bu fikir, amaç, ilke doğrultusunda çalışan kaç uzman, müdür, idareci var? Kimse bulunduğu yerde üretmiyor. Mevcudu tüketiyor. Öyle olunca da, hizmette kalite ve verim olmuyor.

Görev alanların veya buralarda görev yapanların çoğu daha bu tür yerlerdeki işletme giderlerinden habersiz.

Gider kalemlerini say deseniz, o ne ki diyecek tipte insanlarla yol yürürseniz, başarı elde etmeniz mümkün mü?

Bakınız işletmenin (Hastanelerin)  büyüklüğüne göre değişik şekilde giderleri vardır.

Bunlar;

YATIRIM GİDERLERİ: Makine, Teçhizat ve Demirbaş Alımları,

Bina Bakım Onarım Giderleri (Malzeme Dahil), Tıbbi Cihaz Onarım Giderleri (Malzeme Dahil), Bilgisayar Bakım Onarım Giderleri (Malzeme Dahil), İnşaat Maliyet Giderleri Arsa, Taşıt, Lisanslı Yazılım Programı vb.  Diğer edinimlere ait giderlerdir.

İLAÇ, MEDİKAL VE LABORATUAR MALZEME GİDERLERİ: İlaç Giderleri (Aşı,Serum Dahil Her Türlü İlaçlar, Biyokimyasal ve Gaz içeren Maddeler, Tıbbi Malzeme Giderleri (Tıbbi Sarf Malzeme, Protez-Ortez vb. , Laboratuar Malzeme Giderleridir. (Tetkik KİT’ leri ve lam,lamel,pipet gibi her türlü laboratuar sarf malzemeleri)

HİZMET ALIM GİDERLERİ: Temizlik Hizmet Alım Gideri (Personelli), Yemek Hizmet Alım Gideri (Personelli), Güvenlik Hizmet Alım Gideri (Personelli), V.H.K.İ.(Hasta Kayıt-Kabul) Hizmet Alım Gideri (Personelli), Hastane Otomasyon Hizmet Alım Gideri, Bakım-Onarım Hizmet Alım Gideri (Personelli)

Görüntüleme Hizmet Alım Gideri, Laboratuar Hizmet Alım Gideri, Araç Kiralama Hizmet Alım Gideri, Sterilizasyon Hizmet Alım Gideri (Personelli), Çamaşır Yıkama Hizmet Alım Gideri (Personelli), Fizik Tedavi, KVC, Tıbbi Atık Taşıma vb. Diğer Tıbbi Hizmet Alım Giderleridir.

PERSONEL GİDERLERİ: Ek Ödeme Gideri, Kadrolu İşçi veya Sözleşmeli Memurlara Ödenen Maaş Gideri, Nöbet Ücret Giderleri, Yolluk Giderleridir.

DİĞER İŞLETME GİDERLERİ: Elektrik-Su Gideri, Yakacak ve Akaryakıt Yağ Gideri, Kırtasiye, Tekstil Malzeme vb. Tüketim Amaçlı Malzeme Giderleri, Ulaştırma-Haberleşme Giderleri

Kira Giderleri, Taşıma-Ardiye, Müşavir Firma ve Bilirkişi, İcra Ödemeleri gibi Diğer Giderlerdir.

VERGİ GİDERLERİ (KANUNİ YÜKÜMLÜLÜKLERİNİZDİR):Ödenecek Hazine Payı, Ödenecek SHÇEK Payı, Sağlık Bakanlığı Merkez Hissesi, Mesleki Zorunlu Sigorta Primleri, Damga Pulu Kesintisi Gibi diğer vergi ödemelerinizdir.

Söyler misiniz, bu yazdıklarımın farkında olan, kurumun iyileşmesi için çaba harcayan, kaynakların etkin ve verimli kullanılmasını sağlayan, hizmette kalite ve verimin temini için çalışan kaç idareci, uzman, müdür var? Elinizi vicdanınıza koyun, şu sözleşme imzaladıklarınızı bir değerlendirmeye alın.