Kamu Hastaneleri Birliği Gerçeği

Sürekli Okuyucularımızdan olan ve şu anda da KHB uygulamasında mağdur duruma düşen, Mersin ili dışından bir ARAŞTIRMACI unvanlı sağlık çalışanı ve uzmanı tarafından yazılıp kaleme alınan bir makaleyi sizinle buradan paylaşmak istiyorum. 

(Kişi adının açıklanmasını ister ise, onu da burada yazmakta behis görmem. Ama 657 sayılı Devlet Memuru olduğu için ben şu an ismini açıklamıyorum) 

Mersin ili dışında olduğunu özellikle belirtiyorum ki, bu köşede sık sık Mersin sorunlarını ele alıyorum, hemen bir kısım aklı evveller Mersin'deki kişiler üzerinden o yazmıştır, bu yazmıştır diyerek dedikodu ortamına girmesinler. 

Bakın bu sağlık çalışanı ne diyor?

KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GERÇEĞİ

‘Sağlıkta Dönüşüm Projesi’  TC Sağlık Bakanlığı tarihindeki en önemli ve  en başarılı projelerinden biridir.Bu projenin başarılı olmasında en önemli faktör kuşkusuz güçlü bir siyasi iradenin bu projeyi  yürütmesi ve desteklemesidir.

Sağlıkta dönüşüm projesinin son halkaları olan ‘aile hekimliğine’ 2010 yılında’ Kamu Hastaneleri Birliği’uygulamasına da 2012 yılı son aylarında geçilmiştir.

KHB kurulmasındaki genel gerekçeye baktığımızda; Sanayi toplumundan bilgi toplumuna geçiş süreci ve küreselleşme olgusu ile dünyada yaşanan hızlı değişim, yönetim anlayışında ve yapısında önemli değişiklikleri gündeme getirmiştir. İletişim ve ulaşım imkânlarının gelişmesi ve küçülen dünyamızda halkımızın artan ve çeşitlenen talepleri de, yönetim anlayışı ve yapılanmasında yeni beklentiler doğmasına yol açmaktadır.

Merkezi idari ile taşra ve mahalli idareler arasında hizmet gereklerine uygun olmayan görev dağılımı, merkezi hükümete aşırı bağımlılık, bakanlıkların stratejik liderlik, verimlilik, politika belirleme gibi temel fonksiyonlara yeterince zaman ayıramayarak gereksiz ayrıntılara ve kırtasiyeciliğe boğulmaları, katılım yetersizliği, ülkemiz kamu yönetiminde temel sorunlar olarak tartışılmaktadır.

Dünya genelinde merkezi idarelerin sağlık hizmetleri sunumunda, özellikle de hastane hizmetleri sunumundaki rolleri de yeniden değerlendirilmektedir. Esasen bu konu ülkemizde de uzun yıllardır tartışılmış, kalkınma planları ve çeşitli kuruluşların hazırladığı raporlarla gündeme taşınmış ve bu alanda yeniden yapılanma ihtiyacı artık bir gereklilik haline dönüşmüştür. Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk hale getirilmesi için 7/5/1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ile hastanelerin sağlık işletmesine dönüştürülmesinin yolu açılmış, ancak Anayasa Mahkemesinin 19/4/1988 tarihli ve E.1987/16, K.1988/8 sayılı kararı ile bazı hükümlerinin iptal edilmesi sonucu kanunda önemli boşluklar meydana gelmiş ve sağlık işletmesi modeline geçilememiştir. Daha önceki Kalkınma Planlarında olduğu gibi, 2007-2013 yılları kalkınma hedeflerini belirleyen dokuzuncu kalkınma Planında da hastanelerin idari ve mali özerkliğe kavuşturulması gerektiğine işaret edilmektedir. TODAİE’ nin KAYA raporu Cumhurbaşkanlığı Devlet Denetleme Kurulunun 1996 tarihli raporu, TÜBİTAK 2023 vizyon belgesi, Sayıştay’ın Hastaneler Performans denetimi raporu gibi birçok araştırmada da hastanelerin verimsizliğine gerekçe olarak yönetim anlayışındaki eksikliklere dikkat çekilmekte, bu hali ile çağdaş hastane yönetimleri seviyesine ulaşılamayacağı tespit edilmektedir.

Ülkemizde 20. yüzyıl boyunca sağlık alanında merkezi idare ile taşra ve mahalli idareler arasında iş bölümüne bakıldığında, sağlık hizmetlerinin önemli ölçüde merkezileştiği görülmektedir. 20. yüzyılın ilk yarısında bir çok hastane mahalli idareler tarafından işletilmekte iken, aynı yüzyılın ikinci yarısında hizmet sunumunun merkezde toplandığı bilinmektedir. Aşırı büyüyen ve merkezileşen sağlık hizmetleri sunumu ile ilgili iş ve işlemler, bakanlığın asli görevlerinde yoğunlaşmasının önünde bir engel oluşturmaktadır.

Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatını esasında mahallince yürütülmesi gereken hizmetlerin yükünden kurtaracak alt yapı çalışmaları, Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde büyük ölçüde tamamlanmıştır. Çeşitli kamu idareleri altında faaliyet gösteren hastaneler tek çatı altında toplanarak kamu kaynaklarının verimsiz kullanımı engellenmiş, madde ve insan gücünde sağlık alanında kamu kaynaklarının tek merkezden planlanabilmesi sağlanmış, vatandaşlarımız arasında sağlık hizmetlerine erişim konusunda yaşanan ayrımcılık sona erdirilmiştir. Sağlık personeli yetersizliği ve dengesiz dağılım sorununa müdahale edilerek, sözleşmeli sağlık personeli istihdamı, devlet hizmeti yükümlülüğü, vekil ebe ve hemşire istihdamı, personelin objektif esaslara ve ihtiyaçlara göre atama ve nakil sistemine tabi tutulması gibi izlenen personel politikaları sonucu personel dağılımındaki dengesizlik makul ölçülere indirilmiş, yurdun en ücra köşelerinde dahi sağlık çalışanı istihdamı sağlanmıştır. Aile hekimliği ve toplum sağlığı merkezleri uygulanmasına başlanılması ile birinci basamak sağlık hizmetleri ve koruyucu hekimlik önemli ölçüde güçlendirilmiştir. Pilot uygulamanın tüm ülkeye yaygınlaştırılması ile vatandaşların eşit ve kolay erişilebilir birinci basamak sağlık hizmetlerine kavuşmaları sağlanacak, bu surette hastanelerin iş yükü kontrol altına alınabilecektir. Döner sermaye uygulamalarında önemli düzenlemeler yapılarak hastanelerin kendi gelirlerini edinme, bunları hizmet gereklerine göre en verimli şekilde kullanma kapasiteleri geliştirilmiştir. Bu kapsamda hastanelerin otomasyona geçişleri sağlanarak tüm işlemleri kayıt altına alınmış, sağlık çalışanlarına performanslarına göre ek ödeme yapılması sağlanarak tam gün hastanelerde çalışmaları teşvik edilmiş, motivasyon ve verimlilikleri artırılmış, hizmet alımları gibi birçok yeni uygulama ile hastane yönetimlerinin imkan ve kabiliyetleri geliştirilmiştir. Sosyal güvenlik kurumu oluşturularak, sağlık hizmetleri finansmanının tüm vatandaşları kapsayacak şekilde tek merkezden yönetilmesi yolu açılmıştır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde atılan bu ve benzeri adımlardan sonra, hastane hizmetleri sunumunda karar verme, gelir elde etme ve harcama yapma yetki ve sorumluluklarının idari ve mali açıdan özerk kamu hastanelerine aktarılmasının zamanının geldiğine inanılmakta idi. Kanun tasarısı ile ülkemiz şartlarına uygun kamu hastane birlikleri oluşturulması öngörülmüştür. Bulunla hastaneler özerkleşmekle beraber sosyal sorumlulukları devam edecektir. Kar amaçlı değil, hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir, verimli, kaliteli ve etkin şekilde hastane hizmeti hedeflenmektedir. Bir taraftan kamu hastanelerinde yönetim otonomisi geliştirilmekte, diğer tarafta hastanelerin mahalli talep ve beklentilere duyarlılığı ve bunları süratle karşılayabilme yetenekleri artırılmaktadır. Hastanelerin madde ve insan gücü anlamında her türlü kaynağı sınırsızca merkezden talep etmeleri yerine kendi kaynaklarından sorumlu birlikler haline dönüştürülmeleri amaçlanmaktadır.

Özerkleşmenin gündeme gelmesi ile denetimin anlam ve önemi de artmaktadır. Kanun tasarısında mali konularda Sayıştay ve maliye Bakanlığının, idari ve sağlıkla ilgili konularda sağlık Bakanlığının denetim yetkileri özellikle vurgulanmıştır. Hastanelerin sınıflandırılmasına, sağlık Bakanlığınca belirlenene hedefler, politika, stratejik plan ve mevzuata göre yıllık performans programları hazırlamak sureti ile yönetileceğine, yönetim süreçlerine, verimlilik ve kaliteye değinilerek yönetim anlayışı ve buna göre denetim kapsamındaki farklılıklara yer verilmiştir. Geçmiş değil gelecek, sorun çözme değil hedef belirleme yönelimli, katılımcı, sonuç ve hedef odaklı, vatandaş merkezli bir yönetim anlayışı benimsenmiştir. Buna uygun olarak geçmişe ve şahıslara yönelik denetim anlayışından ziyade hedeflere ve performans göstergelerine, sistemin işleyişine yönelik denetim anlayışı ön plana çıkarılmaktadır.

Bu ve benzeri adımlarla yüklerinden arındırılan Sağlık Bakanlığı; stratejik düşünme, geleceğe dair tasarım geliştirme, misyon ve vizyon belirleme, temel amaç, politika ve öncelikleri şekillendirme, ölçülebilir başarı göstergeleri oluşturma, insan kaynakları geliştirme gibi esas görevlerine daha yoğun mesai ayırabilecektir.

Bu aşamadan sonra yönetim anlayışındaki dönüşüm yansıtılarak Sağlık Bakanlığının yeniden yapılandırılması gündeme gelecektir.

Sonuç olarak, her bireyin mümkün olan en yüksek standartlarda sağlık hizmetinden yararlanabilmesi temel insan haklarından ve sosyal devlet anlayışının asli unsurlarından biri olarak kabul edilmekte, Sağlıkta Dönüşüm Programının bir aşaması olarak hazırlanan bu Kanun Hükmünde Kararname ile kamu sağlık hizmetlerinin daha katılımcı, etkili, süratli, kaliteli, halkın talep ve beklentilerine daha duyarlı bir şekilde sunulması amaçlanmaktadır.

Bu çerçevede;

• Hastaneler kompleks yapıya sahip sağlık kurumları,

•  Hastane hizmetlerinin sunumunda Sağlık Bakanlığı önemli bir paya sahip (800’ün üzerinde hastane),

• Kamu Hastanelerinde geleneksel ve merkeziyetçi bir anlayışın hakim olması,

•  Merkezi yönetimle hastane arasında iletişim kanalındaki kademe çokluğu ( Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Valilik, İl Sağlık Müdürlükleri),

• Profesyonel yönetici eksikliği,

• Çağdaş işletme anlayışının etkin kılınamaması,

• Uzman personel eksikliği,

• Yönetimde ekip çalışma sistemini oluşturamama,

•  Sağlık hizmet talebindeki artış,

•  Maliyet artışları,

•  Kaynak yetersizliği,

gibi faktörler;

• Yönetim ve organizasyon yapılarını,

•  İstihdam modellerini,

•  Finans ve bütçe yapılarını,

değiştirmeye zorlamış ve reform yapma ihtiyacını doğurmuştur.

Bu çerçevede 663 Sayılı KHK ile Sağlık Bakanlığının Teşkilat Yapısı ve görevleri yeniden düzenlenerek bu kapsamda Kamu Hastane Birliklerinin kurulmasına karar verilmiştir.

663 Sayılı KHK 2 kasım 2011 tarihinde resmi gazetede(28103 Mükerrer sayı) yayınlanmış ve bu tarihten itibaren 1 yıl içerisinde Kamu Hastane Birliklerinin Kurulmasına karar verilmişti.100 KHB ve 800 ün üzerinde hastanelerin  kurulması ve kadrolama işlemlerini son tarih olan 2 kasım 2012 tarihinden 2 hafta öncesine kadar ertelemiş ve son iki hafta içerisinde yaklaşık 10.000 yönetici ile sözleşme imzalanmıştır.

Genel sekreter atamalarında daha önce Sağlık Bakanlığı ile DSÖ arasında yapılan proje anlaşmalarında ‘saha koordinatörü’olarak görev yapan ve tamamına yakını pratisyen hekim ve hastane yönetim tecrübesi olmayan kişilerden yapılmıştır.Yani Genel Sekreterlik; proje süresi sona erdiği için koordinatörlüğü de son bulan kişilere kadro imkanı sağlama alanı olmuştur.Genel sekreterliğin bünyesinde bulunan İdari ve Mali hizmetler Başkanlıkları ile Uzman olarak atanan kişilerde ne iş deneyimi ne mesleki eğitim liyakat ve yeterliliğe bakılmamıştır.Öyle ki memuriyet hayatında bir gün bile yöneticilik deneyimi olmayan kişiler Başkan/Müdür/Müdür Yardımcısı/Uzman olarak atanmıştır.Oysa ki kanun koyucu Kanun gerekçesinde Profesyonel Yönetici eksikliğini özellikle vurgulamakta idi!

Bunun yanında KHB nin  kuruluş amaçlarından biride insan ve mali kaynakların hızlı,verimli ve etkin kullanımını sağlayabilmek idi.Ancak gerek verimlilik karnelerinin iyi kontrol edilmemesi gerekse tayin atama ve görevlendirmelerde Valiliklerin devre dışı bırakılması yöneticilerin keyfi davranmalarına ve kamu kaynaklarını  verimsiz hatta gereksiz yerlerde kullanılmasına zemin hazırlamıştır.

Belki de sistemin kurgulanmasında en önemli sapma;Kamu Hastane Birliklerinin tüzel kişiliği olan ve yerel yönetimlerinde içinde olduğu(Valilik,özel idare,belediye,ticaret odası STK temsilcileri)Yönetim kurulları ve yönetim kurulunun görev vereceği yöneticiler tarafından yönetilmesi yerine Sağlık Bakanlığınca atanan yöneticiler tarafından yönetilmesidir.Bu sistem özerk hastane modelinden çok merkezi yönetim hastane modeli olmuştur.Desantralizasyon yerine katı merkezi yönetim şekli oluşturulmuştur.

Bu sistem tüm  sancılı başlamıştır.Gerek kuruluş aşamasındaki kadrolama problemleri gerekse   sözleşme yapılan yöneticiler arasındaki samimiyet ve güven eksikliği yönetim kadrosunun ekip/takım anlayışını hakim kılamamıştır.Oysa ki;Hastane yönetimi ve işletmeciliği, ekip çalışmasını ve toplam kalite yönetimini zorunlu kılmaktadır.Hastane yönetimi  bir süreç yönetimidir.Süreçler birbiri ile iç içe girmiş ve bir sürecin iyi yönetilmesi yada yönetilememesi diğer süreçleri o ölçüde olumlu yada olumsuz olarak etkilemektedir.Mesela zamanında tedarik edilmeyen bir ilaç yada tıbbi sarf malzemesi bir hastanın ameliyatını yada tedavisini geciktirmekte beklide hastanın kaybedilmesine kadar gidebilmektedir.

SONUÇ:

Mali yada malzeme kaynaklarını yöneten en önemli kaynak insan kaynağıdır. İşletme yönetiminde de en  önemli fonksiyonlarından biri de kadrolama fonksiyonudur.Atanan yöneticilerin eğitim,deneyim,liyakat ilkelerine uygun vizyon sahibi takım çalışmasına yatkın kişilerden oluşması gerekmektedir.Saygılarımla.

KISATMALAR:

KHK   :Kanun Hükmünde Kararname

KHB   :Kamu Hastaneleri Birliği

DSÖ   :Dünya Sağlık Örgütü

STK    :Sivil Toplum Kurumları